Implantationsversagen und habituelle Aborte
Warum scheitern so viele Frühschwangerschaften?
Benjamin Rösing, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, spricht über Implantationsversagen und habituelle Aborte.
Ich habe mich mit Dr.Rösing, Leiter des EUREPRO Zentrums für Hormone und Fertilität in Aachen, nach seinem exzellenten Vortrag beim IMD-Jahreskongress unterhalten. Dr. Rösing stellte eine einfache Wahrheit fest: altersabhhängig gehen etwa 20 bis > 40% der Schwangerschaften schon früh verloren. Ein häufiger Grund dafür ist das Implantationsversagen – d.h. die Embryonen schaffen es nicht, sich in die Gebärmutter einzunisten. Der andere Grund sind habituelle Aborte – in diesem Fall haben die Embryonen die Einnistung geschafft, entwickeln sich aber nach einigen wenigen Wochen nicht weiter. Aber warum?
Liegt es an der Qualität der Embryonen oder an dem „unfreundlichen“ Körper der Mutter?
Weil sie in ihrem Endergebnis (die Schwangerschaft hört im Frühstadium auf) gleich sind, werden Implantationsversagen und habituelle Aborte therapeutisch ähnlich behandelt: mit Corticosteroiden (zur Unterdrückung des Immunsystems der Mutter), Intralipiden (die auch das Immunsystem der Mutter besänftigen, der Mechanismus ist noch unbekannt) und neuerdings mit PRP (Platlet-Rich-Plasma, eine aufkommende Methode, die mit einer lokalen Behandlung mit einem Blutplättchenkonzentrat (Thrombozyten) aus Eigenblut eine Art „Reset“ für die lokale Gewebe- und Immunreaktion in der Gebärmutterschleimhaut bewirkt).
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Habituelle Abortneigung und Einnistungsversagen – Ursachen
Darja Wagner: Implantationsversagen und habituelle Aborte sind ja auch die Ursachen, warum die Schwangerschaften schon in der 6.-8. Woche scheitern. Was sind die Ähnlichkeiten und was die Unterschiede zwischen den beiden?
Benjamin Rösing: Das sind zwei verschiedene Dinge. Aber es gibt auch thematische Überschneidungen – so können beide Verläufe mit der Embryoqualität zu tun haben. Zum Beispiel wenn die Embryonen genetisch nicht intakt sind und sich deshalb ab einem Punkt nicht weiterentwickeln. Oder es gibt systemische Gründe, z.B in dem Genom der Eltern. Dann kommen immunologische und endokrine Ursachen infrage, z.B. Störungen in der Reifung der Eizelle, suboptimale Schilddrüse- und Prolaktinwerte. All das ist sinnvoll zu überprüfen. Dazu kommen auch noch andrologische Gründe im Sinne der Samenqualität (z.B. wenn die DNA Brüche in der Erbsubstanz der Samenzellen aufweist) und noch viele weitere individuelle Ursachen.
Einnistungsversagen und wiederkehrende Aborte gehören noch in die „Blackbox der Reproduktionsbiologie“. Auf dem Gebiet gibt es vieles, was wir nicht verstehen und was noch genauer untersucht werden muss.
Habituelle Abortneigung – Embryonen untersuchen?
Darja Wagner: Kann man die Embryonen vor dem Transfer untersuchen und herausfinden, ob sie die Einnistung schaffen?
Benjamin Rösing: Theoretisch ja. Die Untersuchungen von Embryonen heißen Präimplantationsdiagnostik und die wird in Deutschland nur in sehr seltenen Fällen zugelassen. Auch die Eizelle kann man mit der Polkörperdiagnostik untersuchen (in Deutschland möglich, diese Methode erlaubt allerdings nur Aussagen über den mütterlichen Beitrag zum Embryo aus der Eizelle, das Potential zur allgemeinen Verminderung von Aborten ist relativ gering, und die Methode ist einigen Spezialfragen vorbehalten.
Gut angelegte Studien zeigen, dass eine nicht selektive, breite Diagnostik der Embryonen nicht so hilfreich im Sinne der Vermeidung eines frühen Abortes oder Implantationsversagens ist. Das ist überraschend, weil man denkt, wir gucken uns das Genom des Embryos an und dann wissen wir, ob er sich zu einem gesunden Baby entwickelt oder nicht. Aber so einfach ist das nicht – es gibt komplizierte Reparaturmechanismen (so dass „schlecht“ wirkende Embryonen sich selbst reparieren und die weitere Entwicklung in der Schwangerschaft gut schaffen, während andererseits in der Testung gesund erscheinende Embryonen es nicht überleben), über die wir noch zu wenig verstehen.
Implantationsversagen und habituelle Aborte gehören noch in die „Blackbox der Reproduktionsbiologie“. Auf dem Gebiet gibt es vieles, was wir nicht verstehen und was noch genauer untersucht werden muss.
Gebärmutter kann gut untersucht werden, Embryo Diagnostik wäre ein guter Weg für viele Paare
Darja Wagner: Vielleicht wäre die Möglichkeit der Implantationsdiagnostik eine gute Möglichkeit für Paare mit genetischen Auffälligkeiten in der Familie? Welche Methoden gibt es noch außer der Embryo Diagnostik, um die Ursachen der habituellen Aborte zu untersuchen?
Benjamin Rösing: Die uterine Gesundheit kann morphologisch und funktionell auf Störungen untersucht werden – Polypen, Myome, Vernarbungen sowie die Rezeptivität der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium). Es ist erstaunlich, dass wir nach Jahrzehnten endometrialer Betrachtung noch so wenig darüber wissen. Das Endometrium ist ein sehr dynamisches System und komplex reguliert.
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Neue Therapien: Immunglobuline, Intralipide, PRP
Darja Wagner: Was kann man selbst tun, um die Risiken zu vermeiden, dass weitere Embryonen bei der Einnistung versagen oder das weitere Aborte stattfinden? Man hört von Immunglobulinen, Intralipiden, wie sehen Sie diese Therapien?
Benjamin Rösing: Manchmal helfen sie, aber ich finde es prinzipiell nicht gut, dass man Implantationsversagen und habituelle Aborte als eine Gruppe sieht. Das verkürzt die pathophysiologische Betrachtung mit dem Risiko wichtige spezifische Ursachen zu übersehen.
Genauso wie man die „Infertilität“ nicht als eine Gruppe sehen kann. Das sind komplexe Phänomene und deshalb helfen nur individuelle Diagnostik und Therapien. Selbst die Studienlage ist unübersichtlich – viele Studien scheitern an der Heterogenität der Patientengruppe – die Fälle in diesen Kategorien müssen derzeit noch einzeln und individuell betrachtet werden. Eine relativ neue Methode, PRP (Platelet Rich Plasma), ist, denke ich, vielversprechend. Die neuesten Daten zeigen, dass mit dieser lokal angewendeten Therapie die Geweberegeneration verbessert wird, in dem die eigenen Thrombozyten diverse Wachstumsfaktoren mitbringen, welche zu einer Gewebeumstrukturierung und physiologischen Regeneration führen, bei der dann die embryonale Implantation oft besser gelingt.
PRP – vielversprechende Behandlung mit Eigenblut
Darja Wagner: Wo wird diese Methode in Deutschland angewendet?
Benjamin Rösing: PRP wird an mehreren Orten gemacht, auch bei uns in EUREPRO in Aachen.
Wir haben mit PRP gute Erfahrungen gemacht. Die eigene PRP-Blutfraktion kann man direkt in die Gebärmutterhöhle auf das Endometrium geben. Nach unseren Erfahrungen bringt diese Behandlung die besten Ergebnisse, wenn sie in der Proliferation Phase angewendet wird – also in den Wochen vor dem Embryotransfer (und vielleicht besser in einem Kryo- als im stimulierten Zyklus). Endometriale PRP funktioniert auf jeden Fall besser, wenn es vor der Ovulation und der Transformation durch Progesteron angewendet wird, weil in dieser Zeit auch die natürliche Regeneration des Endometriums stattfindet.
Eine intra-ovarielle PRP-Spritze gehört meiner Meinung nach noch in Studienprotokolle, da sie durch den operativen Ansatz mit gewissen Risiken verbunden ist.
Was zwei andere Protokolle für habituelle Aborte und Implantationsversagen betrifft: Immunglobuline sind sehr teuer und die Evidenzlage dazu ist auch noch unklar. Intralipid-Infusionen werden oft gemacht und da gibt es auch positive wissenschaftliche Nachweise, auch wenn wir die Mechanismen dahinter nicht ganz verstehen.
Darja Wagner: Danke Dr. Rösing für das Gespräch!
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